|
Статья: Место психологии в медицине
Статья: Место психологии в медицине
Б.В. Зейгарник, В. В. Николаева
Решение
вопросов практики является «лакмусовой бумажкой» обоснованности теоретических
выводов психологической науки. В области психиатрической практики, где раньше
всего были внедрены психологические знания, особенно остро проявляется теперь
необходимость в разработке теоретических и методологических проблем
психологического исследования. Поэтому, в частности, очерки нашей книги в
основном будут посвящены именно этому аспекту.
Обратимся
к диагностике, составляющей основу медицинской практики. Установление диагноза
оз- начает, конечно, отграничение болезни, но такое отграничение не следует
понимать как установле- ние некой «номенклатуры» болезней. Например,
дифференциальный диагноз между неврозом и нев- розоподобной формой шизофрении
предполагает различение структуры измененной деятельности больного, структуры
его мотивационной сферы, структуры его познавательной деятельности, уста-
новок, ценностных ориентаций. Подобное различе- ние, означающее по существу
установление струк- туры дефекта или аномалии личности, зависит от тех
теоретических посылок, на которых основыва- ется исследователь. В одних
понятиях расценива- ются симптомы невроза в классическом фрейдизме, в других —
описываются неврозы в работах неоф- рейдистов или так называемой
гуманистической психологии. Иной подход к неврозам существует в отечественной
неврологии и психиатрии. От этих теоретических установок зависят меры профилак-
тики, коррекции и психотерапии.
Практика,
в данном случае медицинская, всег- да неминуемо заставляет психолога осмыслить
свои теоретические позиции, проверить, насколько ето концептуальный аппарат и
используемые методы могут доставить данные, отвечающие на вопросы, поставленные
жизнью.
Проблемы
взаимоотношения теории и метода неоднозначно решаются в разных областях науки.
Решая задачи медицинской практики, психология использует собственные,
психологические методы исследования. При этом для осуществления мето-
дологической функции психологии небезразлично, каковы методы, с которыми
приходит психолог в медицинскую практику. Положение об относитель- ной
независимости конкретного метода исследова- ния от исходной теории, возможно, и
верно при изучении явлений физического мира, но неприем- лемо при изучении
явлений психической жизни че- ловека. История психологии наглядно показывает,
что трансформация теоретических концепций пси- хологии влекла за собой коренное
изменение конк- ретных методов исследования психических явлений. Так, метод
самонаблюдения, развивающийся в рус- ле «психология сознания», уступил место
методу так называемого «объективного исследования пове- дения» в русле
бихевиористического направления в психологии. Структура и логика метода иссле-
дования в психологии вытекают непосредственно из тех теоретических позиций, с
которых исследо- ватель подходит к пониманию природы психиче- ского. Таким
образом, теоретические и методоло- гические принципы психологии реализуются
через те конкретные методы исследования, с помощью которых она решает задачи
практики.
Это
положение приобретает особую важность при решении психологических задач,
выдвигаемых медицинской практикой. Для иллюстрации этого тезиса обратимся снова
к задачам диагностики. Известно, что в настоящее время зарубежная пси- хология
широко использует метод измерений спо- собностей при решении задач диагностики
наруше- ний психической деятельности. Теоретической осно- вой такого
методического подхода, как известно, является функциональная психология, рассматри-
вающая психику человека как совокупность изоли- рованных процессов,
способностей, развитие кото- рых сводится к количественному накоплению опре-
деленных психических свойств, носящих врож- денный характер. Такая позиция
противоречит диа- лектико-материалистическому подходу к анализу природы
психического. Основываясь на положении К. Маркса, что «люди суть продукты
обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты
иных обстоятельств и изме- ненного воспитания...» (1) советские психологи (Вы-
готский, Гальперин, Леонтьев, Рубинштейн) пока- зали, что все психические
процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечело- веческого
опыта в процессе предметной деятельно- сти субъекта, носящей сложный опосредованный
характер.
Предметная
деятельность, составляющая спе- цифическую человеческую сущность, осуществля-
ющая связь человека с миром, стала объектом изу- чения в психологии. Такое
понимание предмета психологии послужило основой для создания ме- тодических приемов
и исследования нарушений психики. Если при исследовании измерительными методами
выявляются лишь конечные результаты, а вся качественная сторона деятельности
испыту- емого (процесс работы, мотивы, побудившие чело- века избрать
определенный способ действия, лич- ностные установки) остается за рамками
исследо- вания, то психологический эксперимент, базиру- ющийся на положениях
отечественной психологии, направлен именно на выявление качественных осо-
бенностей психической деятельности субъекта. Ес- ли, скажем, речь идет об
исследовании нарушений познавательной деятельности, то эксперименталь- ные
приемы направляются на то, чтобы выявить, как изменяется у больного процесс
приобретения новых знаний, в какой форме искажается возмож- ность использования
прошлого опыта, каким обра- зом нарушается процесс целеобразования, как влияют
искаженные болезнью мотивы и установки на протекание и строение познавательной
деятель- ности. Если же встает вопрос об исследовании из- менений личности
больного, то метод ретроспектив- ного анализа жизненного пути больного в
сочета- нии со специальными экспериментальными приема- ми позволяет установить
характер и содержание ведущей деятельности человека до заболевания, выявить
преморбидную иерархию мотивов деятель- ности и то, как она изменялась в ходе
болезни.
Качественный
анализ деятельности необходим и при решении другого важного раздела медицин-
ской практики — задачи восстановления. В качест- ве примера возьмем задачу
коррекции негативиз- ма больного. Нельзя одним и тем же методом вос-
становления «снять», например, негативизм под- ростка и негативизм больного
шизофренией. Меха- низмы этих внешне сходных явлений различны. Негативнстское
поведение психопатизированного подростка является тем, что Л. С. Выготский
назы- вал «симптомом «вторичного обрастания»; оно может быть неудачной
компенсацией, проявлени- ем плохой ориентации подростка в мире взрослых, его
незащищенности против, возможно, чрезмер- ных, жестких требований семьи,
неадекватным спо- собом самоутверждения, демонстрацией своей са-
мостоятельности. Если негативизм больного шизоф- ренией может тоже являться во
многих случаях проявлением мер «психологической защиты», то все же этот симптом
обусловлен измененной структу- рой его личностного смыслообразования, и в этом
отношении он стоит ближе к тем симптомам, кото- рые Л. С. Выготский называл
«ядерными».
Устанавливая
путем качественного анализа синдрома структуру нарушения деятельности, пси-
холог намечает тот или иной путь психолого-педа- гогичсского воздействия,
необходимого для коррек- ции деятельности. Реабилитация и диагностиче- ская
работа всегда слиты воедино.
Обслуживая
практику медицины, мы не только проверяем правильность своих концепций,
адекват- ность методических приемов, но и разрешаем свои собственные психологические
проблемы, вскрываем «белые пятна» психологии. Именно при разреше- нии
практических задач психоневрологической практики выявилось, что одним из таких
«белых пятен» является психология личности.
Качественный
анализ, возможность ретроспек- тивного анализа жизненного пути человека до бо-
лезни (анамнез), с одной стороны, и возможность прослеживания текущей жизни
больного человека, с другой, позволяют выявить некоторые условия формирования и
развития конкретных форм жизне- деятельности человека и вскрыть закономерности
его мотивационно-потребностной сферы. Так, на- пример, исследования некоторых
форм деградации личности больных алкоголизмом показали, каким образом
ситуативно возникающие мотивы могут при определенных условиях переформироваться
в ус- тойчивые патологические влечения; псе более дей- ственными становятся у
них потребности и моти- вы, требующие малопосредствованных действии (Братусь,
1974). Исследования больных нервной анорексией, проведенные М. А. Каревой
(1975), показали, как при определенных жизненных усло- виях у
девушек-подростков может возникнуть ан- тивитальная деятельность
(целенаправленное голо- дание), «отвязанная от органических потребно- стей». В
ряде работ экспериментально показано, что формирование «аномальной личности» у
боль- ных шизофренией происходит вследствие сужения круга мотивов, разрыва их
смыслообразующей и побудительной функций (Коченов, 1970; Кочепов, Николаева,
1972). Нередко в качестве механизма личностных изменений выступает нарушение
под- контрольности поведения, нарушение критиче- ской оценки собственных
поступков (Зейгарник, 1949; Рубинштейн, 1949; Кожуховская, 1972).
Практика
психоневрологической клиники внес- ла много в понимание познавательных
процессов (Поляков, 1974), выявилась роль мотивационного компонента в их
строении (Зейгарник, 1962; Тепе- ницина, 1965; Петренко, 1976; Соколова, 1976).
Интересно
отметить, что при анализе патологи- ческого материала особенно отчетливо
выступает роль возрастного фактора. Так, при искажении со- держания ведущей
деятельности у подростков не складывается предпосылка для будущей трудовой
деятельности (Рубинштейн, Зейгарник и др., 1976; Карева, 1975).
Знание
всех обнаруженных закономерностей важно не только психологу, но и педагогу,
социо- логу.
Таким
образом, практика психоневрологической клиники, обеспечивая возможность
исследования аномалий строения и развития человеческих потреб- ностей, мотивов,
направленности, выдвигает тек самым на первый план проблему личности, ее нор-
мального и аномального развития, путей ее со- циального и трудового
восстановления (С. Я. Ру- бинштейн и ее сотрудников (1976), работы наших
аспирантов ч дипломников Реньге, Болдыревой, Матуловой, Рыженкова н др. 1978).
Обращение
к патологическому материалу поз- воляет подойти к сложнейшим проблемам, в част-
ности к проблеме соотношения интеллекта н аф- фекта. Анализ изменений
целеобразования, ослаб- ления побудительной силы намерений у больных с грубыми
нарушениями передних отделов голов- ною мозга показал, что эта проблема не
может быть разрешена вне проблемы сознания (Зейгар- ник, 1949:
Рубинштейн,1949). Следует отметить, что еще в 1933 г. Л. С. Выготский в своей
статье «Проблема умственной отсталости», критикуя К. Ленина за его
антиисторический подход к проб- леме связи интеллекта н аффекта (1927), писал:
«Для осуществления этой задачи в нашем распоря- жении имеется только путь
критических и теоре- тических исследований тех клинических и экспери-
ментальных данных, которыми располагает совре- менная наука по этому вопросу»
(1935, с. 11). К этой же мысли о значении клинических данных для
общетеоретических вопросов Л. С. Выготский вновь возвращается при анализе
психологического строения слабоумия при болезни Пика (Выгот- ский, Биренбаум,
Самухин, 1934).
Думается,
что привлечение материала аномаль- ного развития н строения психики для
разрешения многих теоретических вопросов психологии оста- ется актуальным н в
настоящее время. За последние годы психологические проблемы в медицине
значительно расширились. Благодаря тому, что наряду с лечением заболевшего человека
ставится и проблема профилактики, реабилитации и психотерапии, психологи все
глубже проникают в медицину; психология, в частности, внедряется в клинику
соматических заболеваний (сердечно-сосу- дистых, онкологических, почечных) (2).
Практика
соматической медицины выдвигает перед психологией большой круг исследований,
ко- торые, главным образом, сводятся к исследованию психологии личности. Знание
личностных особен- ностей заболевшего человека необходимо клини- цисту для
определения прогноза заболевания (воз- можности образования вторичных
симптомов), для выбора правильной тактики терапевтических и пси-
хотерапевтических воздействий, для решения воп- роса о возможности сообщения
больному диагноза и для многого другого.
При
решении этих вопросов, казалось бы стро- го медицинского характера,
вырисовывается круг чисто психологических проблем: это проблема из- менения
ведущей деятельности; проблема форми- рования новой ведущей деятельности,
замещающей прежнюю, измененную или распавшуюся в процес- се заболевания, иными
словами, проблема направ- ленного формирования новых ведущих мотивов,
направленного формирования новых целей н цен- ностных установок, проблема
сознания своей бо- лезни, проблема подконтрольности или критично- сти.
Остановимся
вкратце на некоторых из этих проблем.
Всякое
тяжелое (особенно хроническое) заболе- вание ставит препятствия на пути
реализации мо- тивов деятельности. При этом для судьбы человека и для его
заболевания небезразлично, какая дея- тельность фрустируется — ведущая или
подчинен- ная. Представляет интерес, что именно в момент тяжелого заболевания и
выявляется в полной мере, какая по содержанию деятельность была ведущей для
человека.
Встает
важный вопрос о замещении ведущей деятельности какой-либо другой, об условиях,
не- обходимых для этого. Возникает проблема защит- ных механизмов личности, ее
компенсаторных воз- можностей, границах личностной компенсации. Эта проблема
мало разработана, хотя актуальность ее очевидна.
Идея
личностной защиты, так широко разраба- тываемая в западной психологии, в своем
наиболее явном психоаналитическом варианте для нас неп- риемлема. Материал
соматической клиники между тем, безусловно, свидетельствует о том, что подоб-
ные механизмы (защиты, замещения, опосредова- ния) существуют. Например, широко
известен факт игнорирования больными своих тяжелых заболева- ний при явной, и,
казалось бы, видимой самому больному симптоматике (например, пара- личи,
некоторые проявления онкологических забо- леваний, заболевания внутренних
органов и др.). В медицинской литературе описана сложная и раз- нообразная
система аргументации и мотивировок, к которым прибегают больные, чтобы лишний
раз убедить себя и окружающих в отсутствии болезни. Психологический анализ этих
явлений — важная задача психологии личности. Предварительные данные, полученные
В. В. Николаевой и ее сотруд- никами (1978), показали, что компенсаторные или
защитные механизмы тесно связаны по крайней мере с двумя группами явлений:
во-первых, с уров- нем осознания своей болезни и своего отношения к ней, во-вторых,
со структурой деятельности челове- ка (иерархией его мотивов до болезни,
степенью их опосредствованности и т. п.).
Напомним,
что еще в 1936 г. терапевт Р. А. Лу- рия писал о разных уровнях осознания
больным своей болезни. Исследования позволяют выделить несколько уровней
осознания больным собственной болезни: уровень непосредственно-чувственного от-
ражения (болезненные ощущения), уровень эмо- циональный (то, что принято
называть пережива- нием болезни), уровень рациональной переработки фактов, связанных
с болезнью, а также уровень мотивационный. Удельный вес каждого уровня раз-
личен как на разных стадиях одного и того же за- болевания, так и при разных
болезнях (Зейгарник, Николаева, 1977).
Осознание
болезни связано теснейшим образом со строением мотивационной сферы человека до
его болезни, с тем, что А. Н. Леонтьев (1975) обоз- начает как «одно- или
«многовершинность» моти- вационной сферы». Так, «одновершинность» моти-
вационной сферы в сочетании с узостью содержа- ния ведущей деятельности может в
некоторых слу- чаях привести при тяжелом заболевании к ипохон- дрическому
развитию личности, создать сложнос- ти при построении системы замещающей
деятель- ности. В то же время многовершинность мотиваци- онной сферы создает
большие возможности для замещения, построения новой ведущей деятельнос- ти.
Вместе с тем иногда наблюдается и такое яв- ление: при условии неполного
осознания болезни широта, многовершинность мотивационной сферы несет в себе
опасность некритического отношения к своему состоянию. Некритичность не
позволяет заболевшему человеку овладеть своими многочис- ленными побуждениями,
«пожертвовать» некото- рыми из них. Таким образом возникает проблема
формирования контроля за своим поведением, про- блема формирования
опосредования.
С
этими вопросами тесно связана и проблема внезапных ломок личности под влиянием
такого экстремального фактора как неизлечимая болезнь. Наблюдения (Николаева,
1977) показывают, что такие изменения нередки у онкологических больных при
внезапном узнавании диагноза; столь же резкие перестройки мотивационной лич-
ности возможны у больных, перенесших тяжелую операцию на сердце. Исследование
психологиче- ских механизмов такой перестройки и ее послед- ствий для жизни
.человека — одна из задач даль- нейшей работы в этой области.
Таким
образом, в решении вопросов медицин- скои практики основными в настоящей время
яв- ляются проблемы изучения личности ее компенса- торных возможностей,
проблема самосознания, подконтрольности поведения. Дальнейшая разра- ботка этих
проблем должна лечь в основу реаби- литационных и профилактических мероприятий
в системе которых психолог должен найти свое спе- цифическое место -- место
профессионального психолога.
Список литературы
1.
М а р к с К. и Энгельс Ф. Соч., т. 3, с. 2.
2.
Вопросы профилактики и восстановления, т. е. направ- ление, которое называется
сейчас «социальной» или «реаби- литациониой» медициной, всегда стояли в центре
внимания отечественной медицины. Достаточно напомнить имена В. П, Сербского, И.
И. Захарьина, С. С. Корсакова, В. М. Бехтерева, И. И. Боткина, А. Р. Лурии.
|